MIKSI HENKILÖVAHINGOISSA VAHINGOITTUNEEN JA HÄNTÄ HOITAVAN LÄÄKÄRIN ON USEIN VAIKEA YMMÄRTÄÄ VAKUUTUSYHTIÖN SEKÄ SEN LÄÄKÄRIN KANTAA JA PERUSTELUJA?

MITÄ HENKILÖVAHINGON PÄÄTÖKSENTEOSSA HUOMIOIDAAN?

Valmistuin oikeustieteen lisensiaatiksi 2020. Tutkielmani tavoitteena on lisätä ymmärtämystä siitä, miksi eri prosessijärjestelmissä olevat tuomioistuimet päätyvät samassa asiassa eriäviin ratkaisuihin. Tavoitteenani on selvittää, mistä eroavaisuudet johtuvat ja miten eroavaisuuksien syyt vaikuttavat vakuutusalan erityistuomioistuinten ja yleisten tuomioistuinten ratkaisuihin.

Tältä sivulta löydät tietoa tutkielmastani, joka löytyy osoitteesta http://hdl.handle.net/10138/320162, Helsingin yliopiston digiarkisto HELDA.

Ensiksi hoitavan ja vakuutuslääkärin määritelmästä

Potilasta hoitavan lääkärin tavoitteena on löytää oikea diagnoosi ja potilaan kannalta paras diagnoosin mukainen hoito.

Vakuutuslääkäri tekee kannanottonsa vakuutuslääketieteen näkökulmasta ja ottaa huomioon ratkaistavana olevassa asiassa etuuden hakijan, vahingoittuneen, oikeuksien lisäksi yhdenvertaisesti muiden etuuden hakijoiden oikeudet sekä korvausjärjestelmän.

SYY-YHTEYDEDESTÄ

Lääketieteellinen syy-yhteys: Mikäli jonkin ilmiön muutosta seuraa säännönmukaisesti toisen ilmiön todennäköinen muutos, edellinen on jälkimmäisen syy.

Lääketieteellinen syy-yhteys voi perustua siihen, että seurauksen todennäköisyyttä muuttava syy ja sen mekanismi ovat lääketieteellisesti selitettävissä tai että syyn ja seurauksen välillä on todettavissa tilastollinen syy-yhteys. Yksittäisen potilaan kohdalla on arvioitava, kuinka paljon kukin yksittäinen tekijä on vaikuttanut seurauksen todennäköisyyteen.

Vakuutuslääketiede: On ala, jossa lääketieteellistä tietoa ja kokemusta sairauksien syntymekanismista, sairauksista ja hoidoista sovelletaan sosiaalivakuutuksen ja yksityisen henkilövakuutuksen oikeudellisiin käsitteisiin.

Vakuutuslääketieteellinen syy-yhteys: Vakuutuslääketieteellisestä syy-yhteydestä ei sen moninaisuuden vuoksi ole olemassa yksiselitteistä määritelmää.

Syy-yhteyden arviointi tapahtuu ajankohtaisen lääketieteellisen tiedon, kunkin vakuutuslajin lainsäädännön, vakuutusehtojen ja vakiintuneen korvauskäytännön mukaisesti.

Syy-yhteys työtapaturma- ja ammattitautiasioissa: Työssä sattuneen vahinkotapahtuman korvaamisen edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vahinkotapahtuman vamman tai sairauden välillä.

Sairautta voidaan pitää ammattitautina ainoastaan, jos se on todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut työssä tapahtuneesta altistumisesta. Työn on oltava sairauden pääasiallinen aiheuttaja.

Syy-yhteys liikennevakuutuksesta korvattavassa henkilövahingossa: Syy-yhteyden arvioinnin lähtökohtana on lääketieteelliseen tietämykseen perustuva arvio liikennevahinkovamman luonteesta ja vamman paranemisennusteesta sekä vahinkoa kärsineen muiden mahdollisten sairauksien vaikutuksesta hänen nykytilaansa. Vamma tai sairaus on oikeuskäytännössä yleensä katsottu liikennevahingon aiheuttamaksi, mikäli vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde. Syy-yhteyden arviointi on viime kädessä luonteeltaan oikeudellista harkintaa.

Syy-yhteys yksityistapaturma- ja vastuuvakuutuksesta korvattavassa henkilövahingossa: Henkilövahingoissa syy-seuraussuhteen toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta ja todetun vamman laadusta käytettävissä oleviin tietoihin.

Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutettu on myös sopimuksen osapuoli, ja sovittu vakuutusturva ei tyypillisesti koske vakuutetun ruumiinvioista ja -vaivoista aiheutuvia riskejä. Vastuuvakuutussopimuksella ei sitä vastoin voida rajoittaa kolmannen osapuolen, vahinkoa kärsineen, oikeutta korvaukseen. Vastuuvakuutuksessa vahinkoon myötävaikuttavaa sairautta tai ruumiinvikaa voidaan pitää vahingon aiheuttajan korvausvastuuta alentavana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen.

Juridinen syy-yhteys: Korvausvelvollisuuden yhtenä edellytyksenä on korvausvelvollisuuden perusteen olemassaolo. Lisäksi vaaditaan, että on sattunut laadultaan sellainen vahinko, joka juuri kyseeseen tulevan perusteen yhteydessä on korvattava ja että vahinko on säännösten soveltamisen edellyttävässä syy-yhteydessä korvausvastuuseen johtavaan tekoon, toimintaan tai laiminlyöntiin. Syy-yhteys vaatimuksella pyritään todentamaan juridisesti merkittävä syy. Oikeudellinen syy-yhteys oikeuskysymyksenä eroaa luonnontieteellisestä ja lääketieteellisestä syy-yhteydestä. Vahingonkorvausoikeudellisessa syy-yhteysketjussa korvausvastuuta ei haluta ulottaa miten pitkälle tahansa.

MISTÄ JOHTUVAT VAKUUTUSALAN ERITYISTUOMIOISTUINTEN JA YLEISTEN TUOMIOISTUINTEN ERILAISET RATKAISUT?

Tapaturmajärjestelmän hallinnollisen menettelyn vaikutus syy-seuraussuhteeseen

Tapaturmakorvausjärjestelmässä menettelytapoja koskevana yleislakina noudatetaan hallintolakia (434/2003). Lakisääteisessä tapaturmavakuutuksen korvaustoiminnassa hallintolain 6 §:n mukaan huomioitavia hallinnon oikeusperiaatteita ovat yhdenvertaisuusperiaate (viranomaisen, vakuutuslaitoksen, on kohdeltava hallinnossa asioivia tasapuolisesti), tarkoituksensidonnaisuusperiaate, objektiviteettiperiaate, suhteellisuusperiaate ja luottamuksensuojaperiaate, jotka kaikki vaikuttavat myös lääketieteellisen syy-yhteyden sisältöön ja siksi käyttäisin lääketieteellisestä syy-yhteydestä puhuttaessa enemmin nimikettä vakuutuslääketieteellinen syy-yhteys, koska mielestäni ei ole kyse puhtaasta lääketieteellisestä syy-yhteydestä. Käytännössä vakuutuslääketieteen todetaan olevan monien lääketieteen erikoisalojen osaamisen soveltamista vakuutussopimuksen solmimisen, korvattavuuden ja hylkäämispäätöksen perusteiden juridiikkaan.

Syy-yhteys vaihtelee vakuutuslajeittain ja sen sisältö riippuu vakuutuslajia koskevasta lainsäädännöstä, korvauskäytännöstä ja vakuutusehdoista. Vakuutuslääketieteelliseen syy-yhteyteen liittyy lisäksi läheisesti käsite tilastollinen todennäköisyys. Vakuutusyhtiön perustaessa kantansa syy-yhteyden puuttumisesta ainoastaan yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen, kyseistä vakuutettua koskevan tiedon sijasta.

Yleisissä tuomioistuimissa, mukaan lukien korkein oikeus, syy-yhteysarviointi on luonteeltaan oikeudellista, jossa lääketieteellisen selvityksen lisäksi huomioidaan muutkin seikat, joiden nojalla voidaan päätellä syy-yhteyden olemassaolo. Vakuutusalalla ja sen erityistuomioistuimissa arvioitaessa syy-yhteyttä huomioidaan lääketieteellisen tiedon, kokemuksen ja vakiintuneen korvauskäytännön lisäksi etuuden hakijan oikeudet ja järjestelmän tarkoituksenmukainen täytäntöönpano. Käsitteiden vakuutuslääketieteellinen syy-yhteys ja lääketieteellinen syy-yhteys käyttötarkoituksilla ja tavoitteilla on selvä ero.

Vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkäri käyttää hoitavalta lääkäriltä saatuja tietoja hyväkseen suhteuttaessaan käsiteltävää tapausta kokonaisuuteen, etuusjärjestelmän normeihin ja ratkaisukäytäntöön. Hän tekee kannanottonsa vakuutuslääketieteen näkökulmasta, ja hänen on pystyttävä suhteuttamaan keskenään etuuden hakijan oikeudet ja etuusjärjestelmän tarkoituksenmukainen täytäntöönpano. Ratkaistavana olevaa asiaa on siis arvioitava paitsi etuuden hakijan myös muiden etuuden hakijoiden ja korvausjärjestelmän näkökulmasta.

Ota yhteyttä ja kysy lisää aiheesta! Autan mielelläni eteenpäin.

Lakimies Ilpo Toivonen